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Guides Pratiques Stellair

# Recettes et Guides Pratiques Stellair

## Guide Rapide : Tiers Payant AMC - Choisir la Bonne Procédure

> **⚠️ Pour le Chatbot :** Toujours identifier le TYPE de complémentaire avant de donner une réponse.

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## Arbre de Décision

```
L'utilisateur a un problème de tiers payant AMC
                    |
                    v
        Question : Le patient a-t-il la C2S ?
                    |
          +---------+---------+
          |                   |
    OUI - C2S          NON - Mutuelle standard
          |                   |
          v                   v
  Procédure C2S       Procédure Mutuelle Standard
  (Question 16)           (Question 14)
          |                   |
          v                   v
   Mode coordonné      Attestation mutuelle
      par AMO              + Validroit
          |                   + SELAMC
          v                   + Inter-AMC
  Pas d'attestation           |
    à saisir                  v
          |            Saisir l'attestation
          v
  ✅ Automatique        ✅ Avec engagement mutuelle
```

---

## Tableau Comparatif : C2S vs Mutuelle Standard

| Critère                          | **C2S (ex-CMU/ACS)**           | **Mutuelle Standard**         |
|----------------------------------|--------------------------------|-------------------------------|
| **Type de patient**              | Ressources modestes            | Tout patient                  |
| **Mode de gestion**              | Paiement coordonné par AMO     | Gestion directe avec mutuelle |
| **Attestation mutuelle**         | ❌ NON (pas à saisir)          | ✅ OUI (à saisir)             |
| **Validroit nécessaire**         | ❌ NON (non compatible)        | ✅ OUI (recommandé)           |
| **SELAMC (engagement)**          | ❌ NON                         | ✅ OUI                        |
| **Inter-AMC**                    | ❌ NON                         | ✅ OUI (si contractualisé)    |
| **Paramétrage dans Stellair**    | Paramètres > Facturation > Gestion TP C2S | Paramètres > Conventions > Inter-AMC |
| **Détection automatique**        | ✅ OUI (mention [C2S] sur CV)  | ❌ NON (saisie manuelle)      |
| **TP AMC automatique**           | ✅ OUI (si bien paramétré)     | ❌ NON (saisie manuelle)      |
| **Question FAQ associée**        | Question 16 et 16.1            | Question 14                   |

---

## Mots-clés pour Identifier le Type de Situation

### Indices pour la C2S

L'utilisateur mentionne :
- ✅ "C2S", "CMU", "ACS"
- ✅ "complémentaire santé solidaire"
- ✅ "patient précaire", "ressources modestes"
- ✅ Erreur "ce numéro de mutuelle ne permet pas..."
- ✅ "la mention [C2S] apparaît sur la carte"
- ✅ "tiers payant intégral obligatoire"

→ **Réponse :** Question 16 (procédure C2S)
→ **NE PAS mentionner :** Validroit, SELAMC, Inter-AMC, attestation

### Indices pour Mutuelle Standard

L'utilisateur mentionne :
- ✅ "mutuelle", "MGEN", "Harmonie", "MAIF"
- ✅ "Inter-AMC"
- ✅ "attestation de mutuelle"
- ✅ "numéro d'engagement"
- ✅ "Validroit"
- ✅ Problème avec SELAMC

→ **Réponse :** Question 14 (procédure mutuelle standard)
→ **Mentionner :** Validroit, SELAMC, Inter-AMC, attestation

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## Messages d'Erreur et Solutions

### Erreur C2S : "Ce numéro de mutuelle ne permet pas d'effectuer du TP AMC en procédure standard SESAM-Vitale"

**Diagnostic :** Le paramétrage C2S n'est pas correct ou la C2S est gérée comme une mutuelle standard.

**Solution :**
1. Paramètres > Facturation
2. Cocher "Gestion du tiers payant C2S"
3. Sélectionner "Paiement coordonné par l'AMO"
4. Enregistrer
5. Créer une nouvelle FSE (NE PAS saisir d'attestation)

**Voir :** Question 16.1 - Dépannage C2S

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### Erreur Mutuelle Standard : "Pas de numéro d'engagement"

**Diagnostic :** Validroit n'est pas activé ou la mutuelle ne fait pas partie d'Inter-AMC.

**Solution :**
1. Vérifier que Validroit est activé
2. Vérifier que la mutuelle est dans Inter-AMC
3. Vérifier l'attestation saisie (dates, numéro AMC)
4. Si la mutuelle ne renvoie pas d'engagement, le TP AMC peut quand même être appliqué (mais sans garantie de paiement)

**Voir :** Question 14 - Tiers payant mutuelle

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## Checklist de Dépannage

### Avant de répondre à une question sur le tiers payant AMC :

- [ ] **Identifier le type de complémentaire** (C2S ou mutuelle standard)
- [ ] Si C2S : Vérifier que le chatbot ne mentionne PAS Validroit
- [ ] Si mutuelle standard : Vérifier que le chatbot mentionne Validroit
- [ ] Toujours demander si la mention [C2S] apparaît sur la carte
- [ ] Vérifier que le paramétrage est correct dans Stellair

### Questions à poser pour clarifier :

1. "Le patient bénéficie-t-il de la C2S (ex-CMU/ACS) ?"
2. "La mention [C2S] apparaît-elle sur la carte Vitale du patient ?"
3. "Quel est le message d'erreur exact affiché dans Stellair ?"
4. "Avez-vous activé l'option 'Gestion du tiers payant C2S' dans les paramètres ?"

---

## Résumé pour le Chatbot

### ✅ À FAIRE

- Toujours identifier si le patient a la C2S avant de répondre
- Pour la C2S : Parler de "paiement coordonné par AMO", ne PAS mentionner Validroit
- Pour mutuelle standard : Parler de Validroit, SELAMC, Inter-AMC, attestation
- Diriger vers la question 16.1 pour les erreurs C2S spécifiques

### ❌ À NE JAMAIS FAIRE

- Mélanger les procédures C2S et mutuelle standard
- Parler de Validroit pour un patient C2S
- Demander de saisir une attestation pour un patient C2S
- Donner une réponse générique sans avoir identifié le type de complémentaire

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## Références Rapides

- **Question 14 :** Tiers payant mutuelle standard (Inter-AMC, Validroit, SELAMC)
- **Question 16 :** Tiers payant C2S (paiement coordonné AMO, pas d'attestation)
- **Question 16.1 :** Dépannage spécifique C2S (erreurs courantes)

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## Guide Rapide : Rejets MT/DMT (Activité Hospitalière)

> **⚠️ Pour le Chatbot :** Détecter les mots-clés "hôpital", "MT", "DMT", "FINESS", "activité libérale", "condition d'exercice", "lieu d'exécution".

### Arbre de Décision

```
Rejet mentionnant "activité libérale", "MT/DMT", "condition d'exercice"
                    |
                    v
        Question : Le praticien exerce-t-il en hôpital ?
                    |
          +---------+---------+
          |                   |
    OUI - Hôpital      NON - Cabinet ville
          |                   |
          v                   |
  Paramétrage MT/DMT          v
    (Question 11)      Erreur de diagnostic
          |            (pas concerné par MT/DMT)
          v
  Vérifier si paramétré ?
          |
    +-----+-----+
    |           |
  OUI         NON
    |           |
    v           v
Question 11.1   Question 11
(Dépannage)  (Config initiale)
```

### Message de Rejet Typique

```
"La notion d'activité libérale doit être portée dans la facture
(condition d'exercice, lieu d'exécution, n° d'exécutant, MT/DMT)"
```

**Traduction :**
- Il manque les codes MT/DMT dans votre facture
- Ces codes sont OBLIGATOIRES pour l'activité hospitalière
- Sans eux, toutes vos factures seront rejetées

### Tableau : MT/DMT - Quand et Comment

| Situation | MT/DMT nécessaire ? | Action |
|-----------|---------------------|--------|
| Praticien hospitalier | ✅ OUI - OBLIGATOIRE | Configurer Question 11 |
| Clinique privée | ✅ OUI - OBLIGATOIRE | Configurer Question 11 |
| Cabinet de ville | ❌ NON | Non concerné |
| Multi-sites (hôpital + cabinet) | ⚠️ OUI pour l'hôpital | Changer selon le lieu |

### Mots-Clés pour Identifier un Problème MT/DMT

L'utilisateur mentionne :
- ✅ "hôpital", "clinique", "établissement"
- ✅ "activité libérale", "secteur privé"
- ✅ "MT", "DMT", "FINESS"
- ✅ Rejet avec "condition d'exercice", "lieu d'exécution"
- ✅ "praticien hospitalier", "PH"
- ✅ "chirurgien", "anesthésiste" (souvent en hôpital)

→ **Réponse :** Question 11 (configuration) ou 11.1 (dépannage rejet)
→ **NE PAS donner :** Réponse générique "vérifiez vos paramètres"
→ **Être PRÉCIS :** "Allez dans Paramètres > Préférences > Prise en charge hospitalière"

### Solution Rapide pour Chirurgien

**Question :** "Je suis chirurgien en hôpital, rejet 'activité libérale doit être portée'"

**Réponse PRÉCISE (pas générique) :**

1. **Paramètres > Préférences**
2. **Décochez** "Je pratique au sein d'un hôpital" (contre-intuitif !)
3. **Remplissez** les champs qui apparaissent :
   - **DMT** : votre code spécialité (ex: 25-28 pour chirurgiens)
   - **MT** : type d'activité (ex: 01 = HC, 04 = ambulatoire)
   - **FINESS** : 9 chiffres de votre établissement
4. **Où trouver ces codes ?** Contactez votre DIM ou service administratif
5. **Lors de la facturation :** Cochez "Prise en charge hospitalière"

**Voir la documentation complète :** Question 11.1

### Checklist Rapide MT/DMT

Pour un rejet MT/DMT, vérifier dans l'ordre :

1. [ ] Les champs DMT, MT, FINESS existent-ils dans Préférences ?
   - Si NON : Décocher "Je pratique au sein d'un hôpital"
   
2. [ ] Les champs sont-ils remplis ?
   - Si NON : Question 11 (configuration initiale)
   
3. [ ] Les codes sont-ils corrects ?
   - Vérifier auprès du DIM de l'établissement
   
4. [ ] La combinaison MT + DMT est-elle autorisée ?
   - Chaque établissement a sa liste autorisée
   
5. [ ] "Prise en charge hospitalière" est-elle cochée lors de la facturation ?
   - Si NON : Cocher à l'étape "Prise en charge"

6. [ ] Le contexte est-il précisé (HC, ambulatoire, etc.) ?
   - Obligatoire lors de la facturation

### Erreurs Courantes et Solutions Express

| Erreur | Cause | Solution Express |
|--------|-------|------------------|
| "Activité libérale doit être portée" | MT/DMT manquants | Question 11.1 → Vérifier config |
| "Je ne vois pas les champs MT/DMT" | Option cochée | Décocher "Je pratique en hôpital" |
| "Combinaison MT+DMT refusée" | Combinaison non autorisée | Contacter DIM établissement |
| "FINESS invalide" | Mauvais numéro | Vérifier sur finess.sante.gouv.fr |

### Exemples de Codes

**DMT (Disciplines Médicales) - Chirurgiens :**
- 25 = Chirurgie viscérale et digestive
- 26 = Chirurgie orthopédique
- 27 = Chirurgie urologique
- 28 = Chirurgie plastique

**MT (Modes de Traitement) :**
- 01 = Hospitalisation complète (HC)
- 02 = Hospitalisation de jour (HPJ)
- 04 = Chirurgie ambulatoire

**FINESS :**
- Format : XXX XXX XXX (9 chiffres)
- Exemple : 750 100 042 (Hôpital fictif)

### Points Clés à Retenir

✅ **MT/DMT = OBLIGATOIRE pour activité libérale en hôpital**
✅ **Sans MT/DMT → Rejet systématique de toutes les factures**
✅ **Configuration : Préférences (contre-intuitif : décocher "Je pratique en hôpital")**
✅ **Facturation : Cocher "Prise en charge hospitalière"**
✅ **Chaque établissement a sa liste de combinaisons autorisées**

### Résumé pour le Chatbot

#### ✅ À FAIRE pour MT/DMT

- Détecter les mots-clés : hôpital, MT, DMT, FINESS, activité libérale, rejet
- Pointer DIRECTEMENT vers Question 11 ou 11.1
- Être PRÉCIS dans les instructions (pas de réponse générique)
- Mentionner qu'il faut DÉCOCHER "Je pratique en hôpital" (contre-intuitif)
- Expliquer où trouver les codes (DIM, service admin)

#### ❌ À NE JAMAIS FAIRE

- Donner une réponse générique type "vérifiez vos paramètres"
- Confondre MT/DMT avec d'autres paramètres
- Oublier de mentionner le caractère OBLIGATOIRE
- Ne pas expliquer le paradoxe "décocher pour activer"

---

## Guide Rapide : EXO 3 / IVG - Tiers Payant Automatique

> **⚠️ Pour le Chatbot :** Détecter les mots-clés "IVG", "exonération", "EXO 3", "100% AMO", "prévention sexuelle", "tiers payant ne se coche plus", "soins exonérés".

### Distinction Cruciale

**Paramètre "Tiers payant AMO par défaut" (Paramètres > Facturation) :**
- ✅ S'applique à **TOUTES les consultations**
- ✅ Paramètre **global** activé une fois pour toutes
- ❌ **N'a RIEN À VOIR** avec l'EXO 3 / IVG

**EXO 3 (IVG, prévention sexuelle, tests antigéniques COVID, etc.) :**
- ✅ Tiers payant **automatique** dès que "Soins exonérés" est coché
- ✅ S'applique **acte par acte** (pas un paramètre global)
- ✅ **Indépendant** du paramètre "Tiers payant AMO par défaut"

### Arbre de Décision

```
Problème tiers payant AMO pour IVG/EXO 3
                    |
                    v
     Question : "Soins exonérés" coché ?
                    |
          +---------+---------+
          |                   |
        NON                 OUI
          |                   |
          v                   v
    SOLUTION TROUVÉE    Problème technique
    Cocher "Soins          ou bug
     exonérés"              |
    à l'étape "Prise        v
     en charge"      Question 36.1
                     (Dépannage)
```

### Message d'Erreur Typique

**Utilisateur :** "Le tiers payant AMO ne se coche plus automatiquement pour les IVG, alors que c'était le cas avant"

**⚠️ Mauvaise Réponse (Générique) :**
```
"Vérifiez que le paramètre 'Tiers payant AMO par défaut'
est activé dans Paramètres > Facturation"
❌ INCORRECT - Ce paramètre n'a rien à voir avec l'EXO 3
```

**✅ Bonne Réponse (Spécifique) :**
```
"Pour les IVG et actes avec EXO 3, le tiers payant AMO
est automatique dès que vous cochez 'Soins exonérés'
à l'étape 'Prise en charge' de la FSE.

Le paramètre 'Tiers payant AMO par défaut' concerne
TOUTES les consultations, pas spécifiquement l'EXO 3.

Solution :
1. À l'étape 'Prise en charge', cochez 'Soins exonérés'
2. Le tiers payant AMO se cochera automatiquement
3. Le reste à charge sera de 0 €

Voir Question 36.1 pour le dépannage complet."
✅ CORRECT - Solution précise et actuelle
```

### Tableau Comparatif

| Aspect | **Tiers Payant AMO par Défaut** | **EXO 3 (IVG, etc.)** |
|--------|----------------------------------|----------------------|
| **Activation** | Paramètres > Facturation | Cocher "Soins exonérés" |
| **Portée** | Toutes les consultations | Acte spécifique |
| **Paramètre global ?** | ✅ OUI | ❌ NON (à chaque FSE) |
| **Automatique si coché ?** | ✅ OUI | ✅ OUI |
| **Code transmis** | Tiers payant classique | EXO 3 (100% AMO) |
| **Reste à charge** | Selon consultation | Toujours 0 € |

### Mots-Clés pour Identifier un Problème EXO 3

L'utilisateur mentionne :
- ✅ "IVG", "interruption volontaire de grossesse"
- ✅ "prévention sexuelle", "santé sexuelle"
- ✅ "exonération", "EXO 3", "100% AMO"
- ✅ "tests antigéniques", "TAG", "COVID"
- ✅ "soins exonérés", "prévention exonérée"
- ✅ "tiers payant ne se coche plus automatiquement" + contexte IVG

→ **Réponse :** Question 36 (procédure) ou 36.1 (dépannage)
→ **NE PAS mentionner :** "Tiers payant AMO par défaut"
→ **Être PRÉCIS :** "Cochez 'Soins exonérés' à l'étape 'Prise en charge'"

### Solution Express pour IVG

**Question :** "Le tiers payant ne se coche plus pour les IVG"

**Réponse PRÉCISE :**

**La solution n'est PAS dans les paramètres, mais dans la FSE elle-même :**

1. **À l'étape "Prise en charge"** de la FSE
2. **Cochez "Soins exonérés"** (pour IVG)
3. Le tiers payant AMO se cochera **automatiquement** à l'étape "Tiers payant"
4. Le reste à charge sera de **0 €**

**💡 C'est l'action de cocher "Soins exonérés" qui déclenche l'automatisme, pas un paramètre.**

**Voir documentation complète :** Question 36.1

### Actes Concernés par l'EXO 3

**Liste des actes avec tiers payant automatique (si "Soins exonérés" coché) :**

1. **IVG** (interruption volontaire de grossesse)
2. **Prévention sexuelle** (mineures et femmes <26 ans)
3. **Dépistage VIH / IST**
4. **Tests antigéniques COVID** (contexte campagne)
5. **FIV / PMA** (traitement stérilité)
6. **Soins aux prématurés**
7. **Nourrissons hospitalisés <30 jours**
8. **Actes de prévention en campagne officielle**

### Checklist Rapide EXO 3

Pour un problème "tiers payant ne se coche plus pour IVG", vérifier :

1. [ ] Suis-je à l'étape "Prise en charge" de la FSE ?
2. [ ] Ai-je coché "Soins exonérés" (IVG) ou "Prévention exonérée" ?
3. [ ] Après avoir coché, le tiers payant AMO se coche-t-il automatiquement ?
   - Si NON : Retourner à l'étape "Prise en charge" et vérifier
4. [ ] Le reste à charge est-il de 0 € ?
5. [ ] Le code EXO 3 sera-t-il transmis ? (oui si "Soins exonérés" coché)

**❌ NE PAS vérifier le paramètre "Tiers payant AMO par défaut" (non pertinent pour EXO 3)**

### Erreurs Courantes et Solutions

| Erreur | Cause | Solution Express |
|--------|-------|------------------|
| "TP ne se coche plus pour IVG" | "Soins exonérés" pas coché | Cocher à l'étape "Prise en charge" |
| "J'ai coché TP manuellement" | Code EXO 3 non transmis | Refaire et cocher "Soins exonérés" |
| "Reste à charge > 0 €" | "Soins exonérés" pas coché | Vérifier case cochée |
| Mention paramètre global | Confusion avec TP par défaut | Expliquer la différence |

### Points Clés à Retenir

✅ **"Soins exonérés" à cocher À CHAQUE FSE IVG** (pas un paramètre global)
✅ **Le tiers payant AMO est automatique** dès que "Soins exonérés" est coché
✅ **Le paramètre "Tiers payant AMO par défaut" n'intervient PAS** pour l'EXO 3
✅ **Le code EXO 3 est transmis UNIQUEMENT si "Soins exonérés" est coché**
✅ **Reste à charge = toujours 0 €** pour les actes EXO 3

### Résumé pour le Chatbot

#### ✅ À FAIRE pour EXO 3 / IVG

- Détecter les mots-clés : IVG, exonération, EXO 3, soins exonérés
- Pointer DIRECTEMENT vers Question 36 ou 36.1
- Être PRÉCIS : "Cochez 'Soins exonérés' à l'étape 'Prise en charge'"
- Clarifier que le paramètre "Tiers payant AMO par défaut" n'est PAS la solution
- Expliquer que c'est un paramètre PAR FSE, pas global

#### ❌ À NE JAMAIS FAIRE

- Mentionner le paramètre "Tiers payant AMO par défaut" pour l'EXO 3
- Donner une réponse générique "vérifiez vos paramètres"
- Confondre tiers payant global et tiers payant EXO 3
- Oublier de mentionner "Soins exonérés"
- Penser que c'est un paramètre global

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## Contact Support

Pour les cas complexes non couverts par cette documentation, orienter l'utilisateur vers le support technique Stellair en lui demandant de préciser :
- Type de complémentaire (C2S ou mutuelle standard) - si tiers payant AMC
- Type d'exercice (cabinet / hôpital) - si rejet MT/DMT
- Message d'erreur exact
- Captures d'écran du paramétrage
- Étapes déjà tentées