Informations réglementaires
1. Réglementation encadrant la facturation de l'acte PAV
2. Règles de facturation - Mise en application depuis le 22 decembre 2024
## Réglementation encadrant la facturation de l'acte PAV
### Définition et contexte
L'acte PAV (Participation Assuré – PAV) est un forfait de 24 euros appliqué aux patients pour certains actes médicaux coûteux, en remplacement du ticket modérateur, dès lors que le montant des actes dépasse un certain seuil. Cette mesure vise à faire participer financièrement les patients à des soins qui étaient auparavant pris en charge à 100% depuis 2006[2][3].
### Conditions d'application
La facturation de l'acte PAV est obligatoire dans les situations suivantes :
- Lorsque le montant d'un acte ou le cumul d'actes CCAM atteint ou dépasse 120 euros.
- Lorsque le cumul d'actes NGAP et CCAM atteint ou dépasse 120 euros.
- Lorsque le coefficient d'actes NGAP atteint ou dépasse 60.
La participation de 24 euros s'applique **une seule fois par séance de soins**, quel que soit le nombre d'actes cumulés ce jour-là pour un même patient par un même professionnel[5].
### Modalités de facturation
- Le code prestation « PAV » doit être saisi dans le logiciel de facturation (SESAM-Vitale ou équivalent) et positionné immédiatement après l'acte auquel il se rapporte[6].
- Si plusieurs actes CCAM sont réalisés, le PAV doit être ajouté après le premier acte, même si celui-ci est inférieur à 120 euros, si le cumul atteint le seuil[4].
- Le montant du PAV est automatiquement calculé sur la facture, et le reste à charge pour le patient est de 24 euros[3].
- En cas d'erreur de positionnement ou d'omission du PAV, la facture peut être rejetée par la caisse[4][5].
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### Cas de prise en charge par une complémentaire ou un régime spécifique
La participation peut être prise en charge par :
- La Complémentaire santé solidaire (C2S/CSS, ex CMU-C et ACS)
- L'Aide médicale d'État (AME)
- Le régime d'Alsace-Moselle
Dans ces cas, le PAV doit être ajouté à la facture mais n'est pas à la charge du patient. Le tiers payant est alors obligatoire[1][5].
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### Exonérations et exclusions
L'acte PAV **ne doit pas être facturé** pour les patients bénéficiant d'une prise en charge à 100%, notamment :
- Soins liés à une Affection de Longue Durée (ALD)
- Accident du Travail/Maladie Professionnelle
- Femmes enceintes à partir du 6e mois jusqu'à 12 jours après l'accouchement
- Nouveau-nés hospitalisés dans les 30 jours suivant la naissance
- Pensionnés d'invalidité, de guerre, titulaires de rentes AT, bénéficiaires de l'Allocation de solidarité aux personnes âgées, etc.
- Soins dans le cadre de certains protocoles spécifiques (dépistage VIH, programmes nationaux de prévention, etc.)[1][5].
En cas de cumul de situations (par exemple, patient à la fois en ALD et bénéficiaire CSS), la règle d'exonération prime si les soins sont liés à l'ALD[1].
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### Base réglementaire
La facturation du PAV est encadrée par le décret n°2018-1257 du 27 décembre 2018, applicable depuis le 1er janvier 2019, et figure dans le cahier des charges SESAM-Vitale[6].
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### Résumé
| Critère d'application | Facturation PAV obligatoire ? | Montant |
|----------------------|------------------------------|---------|
| Acte ou cumul CCAM ≥ 120 € | Oui | 24 € |
| Cumul NGAP/CCAM ≥ 120 € | Oui | 24 € |
| Coefficient NGAP ≥ 60 | Oui | 24 € |
| Patient exonéré (ALD, maternité, AT/MP, etc.) | Non | 0 € |
| Prise en charge CSS/AME/Alsace-Moselle | Oui (mais pas à charge patient) | 0 € |
## Règles de facturation pour les médecins de secteur 2 non adhérents à l'OPTAM sur Stellair
### Contexte
Suite à la mise à jour de la solution Stellair, les médecins de secteur 2 non adhérents à l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) doivent désormais adapter leur facturation pour éviter les erreurs et garantir la conformité. Ces changements visent à clarifier les cotations et à aligner les pratiques sur les dernières exigences conventionnelles.
### Qui est concerné ?
- Médecins généralistes et spécialistes de secteur 2 non OPTAM pratiquant des dépassements d'honoraires.
- Psychiatres et neurologues exerçant en secteur 2 non OPTAM.
### Règles de facturation - Mise en application depuis le 22 decembre 2024
#### Utilisation de la cotation C à la place de CS/CNP
**Pour les généralistes et spécialistes (hors psychiatres/neurologues) :**
- La cotation C (23 €) remplace désormais CS (26,50 €) dès qu'un dépassement est appliqué.
- La cotation CS reste utilisable uniquement si le médecin respecte strictement le tarif opposable (sans dépassement).
**Pour les psychiatres et neurologues :**
- La cotation C remplace CNP en cas de dépassement.
#### Respect du tarif opposable
- Si vous facturez sans dépassement, vous pouvez continuer à utiliser les cotations secteur 1 (CS, CNP, etc.).
- **Exemple :**
- Consultation à 26,50 € (tarif opposable) → Cotation CS autorisée.
- Consultation à 50 € (avec dépassement) → Cotation C
#### Actes CCAM
- Les médecins de secteur 2 non OPTAM doivent utiliser la lettre C pour les actes CCAM associés à des dépassements.
- Les modificateurs T (urgence) et K (majoration spécifique) voient leurs valeurs augmenter progressivement en 2024-2025 (ex : K passe de 20 % à 30 %).
### Exemples concrets
#### Cas 1 : Médecin généraliste secteur 2 non OPTAM
Consultation facturée à 50 € (dépassement de 27 €) :
- Cotation : C (23 €).
- Remboursement Assurance Maladie : 70 % de 23 € = 16,10 €.
- Reste à charge patient : 50 € – 16,10 € = 33,90 € (à couvrir par la mutuelle).
#### Cas 2 : Psychiatre secteur 2 non OPTAM
Consultation facturée à 80 € (dépassement de 57 €) :
- Cotation : C (23 €).
- Remboursement Assurance Maladie : 16,10 €.
### Procédure dans Stellair
#### Configuration préalable :
- Vérifiez que votre profil est paramétré en secteur 2 non OPTAM dans Paramètres > Facturation.
#### Création d'une feuille de soins :
- Si dépassement : Sélectionnez C dans la liste des actes.
- Si tarif opposable : Utilisez CS ou CNP selon votre spécialité.
#### Gestion des erreurs :
- Si le message « Cotation CS non autorisée » s'affiche, vérifiez que :
- Vous n'avez pas appliqué de dépassement.
- Votre profil Stellair est correctement configuré.
### Points de vigilance
- **Information des patients :** Affichez clairement vos honoraires et expliquez le reste à charge.
- **Contrôles :** Les dépassements non justifiés ou excessifs peuvent entraîner des sanctions de l'Assurance Maladie.
- **Mutuelle :** Certaines complémentaires santé limitent la prise en charge des dépassements pour les non-OPTAM.